邢唷��>� 8:���7������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�Q ���bjbj篃篃 4埘抏埘抏�
������������������������t/////
2444444$'��HX�
X��//�m���
�/�/2�
2���/����痨I葳����
��0��%j%�%��,
�
XX�j
�
��������������������������������������������������������������������%
�
�: CONFIDENTIAL
University of Louisiana at Monroe
Self-Development, Counseling, and Special Accommodations Center
Non-Emergency Referral Form
Referring Source: __________________________________________________________________
Name Department
Referral Source e-mail address: _______________ Phone number: _________________
Student being referred: _______________________________ CWID# ______________________
Reason for referral: _________________________________________________________________
Authorization to Exchange Confidential Information: Ethical and legal guidelines require a signed release of information before any information can be discussed about a client of the 蜜桔直播 Self-Development, Counseling, and Special Accommodations Center. Please have the student read and sign below only if an agreement is made to allow communication regarding this referral. A copy of this signed form should be faxed (342-5228) or email to a member of the Center抯 staff. A copy should be provided to the student to bring to the initial appointment. This document, when signed by the student, will allow limited communication between the 蜜桔直播 Self-Development, Counseling, and Special Accommodations Center and the referring source. Only information confirming that the student followed the referral will be provided. Content of counseling sessions will not be shared with the referring person.
NOTE: A student does not need a referral form in order to receive treatment at the 蜜桔直播 Self-Development, Counseling, and Special Accommodations Center. This form is only a facilitation device for making efficient referrals. The referring source is always welcome to call the Center (342-5220) to provide any additional information that you believe would be helpful or with any questions or concerns.
If this is a life-threatening emergency, call the University Police Department at 1-911 from a campus phone or 342-5350 from any other phone. If medical attention is needed and the crisis occurs off-campus, call 911.
I, _________________________________have read the paragraph above and I give the referring source and the staff of the 蜜桔直播 Self-Development, Counseling, and Special Accommodations Center permission to communicate regarding my follow-through on this referral.
____________________________ _______ ____________________________ ______
Signature of Student Date Signature of Referral Source Date
**Note: A student should only sign this form when willing to give permission for the referring source to know about the follow-through with the referral.
0BLhq����� W a b c � � � � � � � � � �
!
h
i
镥坼坼蚊矾悳悋}痸r痬Нvbh�h&V�CJaJ h&V�\�h&V�h
@h&V�h
@h&V�5乗�h&V�CJ\乤Jh
@h&V�CJ\乤Jh&V�5丆J\乤Jh&V�CJaJh
@h&V�\�h&V�5�>*CJ\乤Jh&V�OJQJ\乛Jh&V�5丱JQJ\乛JhM`}OJQJ^Jh&V�OJQJ^J h
J5丆J OJQJ\乛JaJ
0pq����b c � �
f
g
h
i
�
xyUVZ������������������������
&dP��gd&V�gd&V�d��7$8$H$gd&V�$d��7$8$H$a$gd&V�i
�
$6@\e���>��
"
>PZvwy������STUV��� €����疱蒎蒎厦襄蒎诲诲诲诲诲偿殽彞彞弰|錻籷籷硄硄�h�6*h&V�CJaJh&V�CJaJh&V�5丆J\乤Jh&V�5丆J\乤Jh�+�5丆J\乤Jh�h&V�5丆J\乤Jh&V�CJaJh�+�CJaJh�h&V�6丆JaJh�h&V�5�6丆JaJhry\CJaJh�h&V�CJaJh�h&V�5�>*CJ\乤J,Z����������gd&V�����Jj��蹴踽蒯�h&V�CJaJh&V�5丆JaJh�6*h&V�5丆JaJh&V�CJaJh�6*h&V�CJaJ21恏:p&V�靶/ 班=!盃"盃#悹$悹%�靶靶愋w���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�66866666662���� 0@P`p������2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�����(8HX`~€�8X�V~ 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@6666 OJPJQJ_HmH nH sH tH J`�J7}�NormaldとCJ_HaJmH sH tH DA ��D
Default Paragraph FontRi��R�Table Normal�4�
l4�a�(k ��(
No Listb䁖��b
@Default7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmH phsH tH PK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎Gㄧ荝畮猆1嘺$畎N峄%� 掟剩陚袥衘kUDR逰Qj/梔幗橰檫�*SxMs失J5�$4vq^W�C式D{>坛`�3黂�EB�=喀�交Ut�Qy@謵涜縗.X�7魷<:+&
�0h��@�>n�菲瑽�狔V歲眜�� �犾选{�5�扌哕丬涨耴P�?孛O&C阿呑�钺肁w0蝉kP唎磲鄣�(h[�5(�$=逤茁Vs竇mY2z靹w胉襫涫KDC]j�%K濉XK��'P@�$I=筜�%欳%g渪'$�!餠(e唊嵹ぶ���'鞶t剳!瓁�7xb紊J鳇犝7 o碗呒蚖_統|n�;Fid数蜉蚾��痦/_�1泎/L魁钶?>醢庖o�酏���氙_;戴9:3�3抈�=聴轘柪繛�,F臄瑙慇)R�8魪el�mE�踲|�!崭€髯/,掠槸%qh|'饠1:`躨厙j.锰硊�'鏺��总C擹^疻恈塊�0��'�E8乓S弑s��水螜`K閩A�"N撎葯Mバ1I�/A鸱e浻甾€Q转GF罗@訟~啯e汽h-Q釸9C 5
~俤�"9蒺箟 瀻0e辺亝p�<姘^瞄!透輣J7墠鋻溁t� 芁鋱�c敩\�)Ic8�E�&]餝f��~@锳w?'豶鲊沉3劝&�2@�7k铕鍈态鴿n�aW竽J眪N溠1XGVh焋L�%Z`�=羆繴柾K�b�*秦X�=�z%哲扃�"瑦濃�鄐嘿I<�&�尹糿趞�.q纁:?7亸魛/N�<犆顑Z熌�*`闿搞u�-�]e徚緗a迅戮|mH歃蘽m3C詺���.脮nA膔)�[;鍠靓-�輵蒸$$齚从麆�晦:尫�>N裤Vl%玨v:噿神Ns粉�_怬咯�C傧X�=蚼O�喵4圅髆'sㄟ疙d|�0n;欬p邈t2e�}�:鹑z舯Or鹪gI(澥
�'B��=硺罓捰'灨8\硼ㄊL`�"幋屒欬
戱4F+8JI$r諔餠L馈�v闢x篘N�";飕渍羏VY掑x-,漆燡f鑆�<�+詋稇>h�P沧!aLf揾:H捶兪H鶻屾 鯭Xt,:JU{,€Z�砹萧� Bp往B�)s踔悔�佑噷iE4刿(=軺\.O�.�+x�"a剾MB[F7x"啛羪t府-z�z>瓛F惑>7�5软�殮檪︕e蟧5C�9Z觞%胏矀��7�芗�%�6麺2藠9B"�畵N�
"1�(Iz綵~�氷⒐��>Yr]H+�9p喉d糪夤4輓�(Kg瘣岢\狳V嬤�$��=�椶]螫B,l讜D垒A=虫偫eX懭束�)Ly�5oe銏産擶3檊p澥:皝駯�j�$/刧�*唉Q璲ZT崒昧a!e9#i�5邮*猨撼�5枚熵騠E轥�51�4陈g﹞7鍁饭n(�及煟阇� 允�,j婑~V9;祂莢�爒�"adV韼輮釡oT鵄n7jah鬼+单醐箉蓖蝆@�A椈hW律.G�MuO挜
�"/e�5嗌[s殷楷咠`�嚂Z'W俧P玹聗骋胒}謐�'�0槐熇蒌黯z|镱>俎衍櫝な糨|U譿黪漆粄廆淫舱榯涊Am�'昤4鑄好譅2j
郏蒱v簱W緒×A�9Z鉔+A鑧簳v衕魞v�3�6V灔徿`^碗���PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!遏g槗� �theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'�
theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
�
����i
��
Z�
�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?��
�
DPZv������� �
�
�
DPZv������� �
�
�
�
Jry\M`}&V��+��
�
�@€Y Y Y Y �
�@��Unknown������������G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.��.郲x� �Arial7.��.鋥$� �CalibriC.,�.鋥$� �Calibri LightA���$B�Cambria Math ��鹦'h梁荊暮荊����!�����亖r4�
�
C#�KP �?'���������������������` W2�lD[-���ulmKaren Foster�
鄥燆鵒h珣+'迟0l�������� �
(4
@LT\d�ulmNormalKaren Foster3Microsoft Office Word@
�@嗀�葳@X"�葳���
胀諟.摋+,0�hp|�������
���ulm�
Title
������ !"#$%&���()*+,-.���0123456������9�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F痨I葳;€Data
������������1Table����%WordDocument����4SummaryInformation(������������'DocumentSummaryInformation8��������/CompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦