邢唷��>� 02���/������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�� ���bjbj嫩嫩 4ΡΡxn�������22������������8���? ����������$["�
%�����������������F��������:�,F����Q(捧4�����R�
� 0? �R�%R��%F�%�Fd�L/6�e,�)����������? �������������������������������������������������������������������������%���������2 R: University of Louisiana at Monroe
Occupational Therapy Department
Occupational Therapy Assistant Program
VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten)
Activity Completed (check one)
Observations - # of hours _________
Interview
Primary client population (check one)
Pediatric
Physical Disabilities
Mental Health
Other ___________________________
Verification Signature _______________________________ Date ____________
Printed Name _________________________________________________
Title ________________________________________________________
Facility name _________________________________________________
Facility Address _______________________________________________
_______________________________________________
Phone Number ___________________________
Applicant Name _________________________________________
University of Louisiana at Monroe Occupational Therapy Department
Aj���������������! " V \ t z � 疸优含含含噛噛i昚KYih��6丆JOJQJhO2�hO2�6丆JOJQJhO2�hO2�6�>*颁闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�5�>*颁闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�6丆闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�6丆闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�颁闯翱闯蚕闯丑翱2�颁闯翱闯蚕闯丑<@�hO2�6丆JOJQJhO2�6丆JOJQJhO2�hO2�5丆JOJQJhO2�hO2�5�>*CJOJQJh1�5�>*CJOJQJh1�h1�5�;丆JOJQJ"Bij�������! " , B P s �����������������
&F
�dgdO2�
�YdgdO2�
�Yd��]�^�gdO2�
&F
�d剘]剘gdO2�
&F
�d剘]剘gdO2�
�d剘剱]剘^剱gdO2�$
�Yd�]�a$gdO2�s t z � �
D
E
�
�
�
�
9:;<=xz{}����������������������gdO2�
�d剘剱]剘^剱gdO2�
�剘]剘gdO2�
�d剘]剘gdO2�
�d剱^剱gdO2�� � � � � � � � � � � �
&
,
@
�
�
�
�
�
�
!'789T`vwxy{|~�������矜垴垴孥矜褊矜垴骜骜骜骜骜骜务文畏倡ЙЙЙ毀�h1�h V�h1�CJh�jh�Uh0i�h4hO2�CJOJQJhO2�CJOJQJhO2�hO2�CJOJQJh��6丆JOJQJhO2�6丆JOJQJhO2�hO2�6丆JOJQJ/}~€����������������gdO2� 21恏:pO2�靶/ 班=!盃"盃#悹$悹%�靶靶愋^2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@O2�NormalCJ_HaJmH sH tH DA ��DDefault Paragraph FontRi��RTable Normal�4�
l4�a�(k ��(No List4�4 V�Header
���!4 @4 V�Footer
���!H橜HG`.Balloon TextCJOJQJ^JaJPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎$�┇最�!)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅
肉W琊�+唻7爤唁`�陲g�葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩�
dX�﹊J曝�(钼x$(��:隶;渌�!�I_蠺到S1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹
x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀
u3KG駈D1�NIB襰鼆�
眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i~橵�l硔u8z�篐�
�*�鏄�:�(W�鈽�
~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4=3炯N�績)cbJ
u�4峦(Tn酸�
7斒_?異鹠-贈皗U逄鰤B�w�襷消╪湐鞘�"Zx娬J躗氺p;嫇熟劐辿/�<�P;檸,)''K蠶踜5棝騫邛苝N喦8疜軬b耬摨�
鸖撡d洯\17 阷鮝�>ОSR!�枒
3晠K4'+�r蘻Q
TT3I辈琉疘vt]K芻猥渤K#趘�5+D�眽厍鄜獱O@%\w槉燺鄋N[跮古9K候崢临q桃g錠炆n
R!儁+�篣蕁�;�*&�/H時�蟃邀 �>��>\
宼Υ=.T摹
�觖S; Z鄜�!ㄠ傏�銹��9gi槾咰ぺ�!�# B鰻,欒;匵=刍,I�2UW�9$l╧嗒捋=Aj挄�;顊朅79鍇s*Y摈�;浱爺[嘙C撣�県f华]o栫{oY=1k�yV骋V惺隐5E8鏥k+譁扑蚛8疴计0X4D)�!!��?*|f縱�
u洒《"鴛A谸T_矋��帬q矁6�4)k诂u襐�7�顃�'尛%;嬁蟟膦9s�9箈懫�,熵趲-45x鰀娐�8?�菢蟙�/Y|t��&LIL饾J`琛& �-G硉�/��PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0軨)���theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
� ���� mmmp� � s }�
�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?���鱆�鳭�鵍�鶭�鸍�������������8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€榥�
xz{}~€�������xz{}~€�����Bj����"rE���wxxz{{}~€�����
!"./67ABNOVW`ahjv��wxxz{|}~€����慗�?8﹢���������恌袹xH芐���������剤����^剤`�﨏JOJQJaJo(噃圚c�€劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю€凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛€�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю€劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛€剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh
剤����^剤`�﨏JOJQJaJo(噃圚c��h
�(剺��(^�(`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h
匄
剺���
^匄
`剺﨩JQJo(噃圚ю�h
勅
剺���
^勅
`剺﨩JQJo(噃圚佛�h
剺剺���^剺`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h
刪剺��h^刪`剺﨩JQJo(噃圚ю�h
�8剺��8^�8`剺﨩JQJo(噃圚佛�h
�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h
勜剺���^勜`剺﨩JQJo(噃圚ю慗�?恌袹������������R$�1 盾措 �塻�G`.^42X��#�aM�M7�篻�0i�uG���甪��� V�O2�1�8_�xz�@€�����@��Unknown������������ G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.��*郈x� �Arial7.�� @�Verdana5.��.醄`�)�Tahoma9� €Webdings?=� �*郈x� �Courier New;�€WingdingsA���$B�Cambria Math"��鹦h蹋1G蹋1GfT�����Y�����亖r4ww3僎���HP �?����������������������^422!xx����>VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten)Donna EichhornCalk�鄥燆鵒h珣+'迟0�€����
4@L
Xdlt|�@VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten)Donna EichhornNormalCalk2Microsoft Office Word@@|㏕&>�@愔乎4�@愔乎4����胀諟.摋+,00hp��������
��Microsoftw?VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten)Title
���
��� !"#$%&���()*+,-.������1�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F牑ㄅ�4�3€1Table���������%WordDocument��������4SummaryInformation(����DocumentSummaryInformation8������������'CompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦