邢唷��>� 02���/������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�� ��� bjbj嫩嫩 4ΡΡxn�������22������������8���? ����������$["� %�����������������F��������:�,F����Q(捧4�����R� � 0? �R�%R��%F�%�Fd�L/6�e,�)����������? �������������������������������������������������������������������������%���������2 R: University of Louisiana at Monroe Occupational Therapy Department Occupational Therapy Assistant Program VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten) Activity Completed (check one) Observations - # of hours _________ Interview Primary client population (check one) Pediatric Physical Disabilities Mental Health Other ___________________________ Verification Signature _______________________________ Date ____________ Printed Name _________________________________________________ Title ________________________________________________________ Facility name _________________________________________________ Facility Address _______________________________________________ _______________________________________________ Phone Number ___________________________ Applicant Name _________________________________________     University of Louisiana at Monroe Occupational Therapy Department Aj���������������! " V \ t z � 疸优含含含噛噛i昚KYih��6丆JOJQJhO2�hO2�6丆JOJQJhO2�hO2�6�>*颁闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�5�>*颁闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�6丆闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�6丆闯翱闯蚕闯丑翱2�丑翱2�颁闯翱闯蚕闯丑翱2�颁闯翱闯蚕闯丑<@�hO2�6丆JOJQJhO2�6丆JOJQJhO2�hO2�5丆JOJQJhO2�hO2�5�>*CJOJQJh1�5�>*CJOJQJh1�h1�5�;丆JOJQJ"Bij�������! " , B P s ����������������� & F �dgdO2� �YdgdO2� �Yd� �]� ^�gdO2� & F �d剘]剘gdO2� & F �d剘]剘gdO2� �d剘剱]剘^剱gdO2�$ �Yd�]�a$gdO2�s t z � �   D E � � � � 9 : ; < = x z { } ����������������������gdO2� �d剘剱]剘^剱gdO2� �剘]剘gdO2� �d剘]剘gdO2� �d剱^剱gdO2�� � � � � � � � � � � � & , @ � � � � � �  ! ' 7 8 9 T ` v w x y { | ~  � � � � � � � 矜垴垴孥矜褊矜垴骜骜骜骜骜骜务文畏倡ЙЙЙ毀�h1�h V�h1�CJh�jh�Uh0i�h4hO2�CJOJQJhO2�CJOJQJhO2�hO2�CJOJQJh��6丆JOJQJhO2�6丆JOJQJhO2�hO2�6丆JOJQJ/} ~ € � � � � � � � ���������gdO2� 21恏:pO2�靶/ 班=!盃"盃#悹$悹%�靶靶 愋^ 2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~_HmH nH sH tH @`�@ O2�NormalCJ_HaJmH sH tH DA ��D Default Paragraph FontRi��R  Table Normal�4� l4�a� (k ��(No List 4�4 V�Header  ���!4 @4 V�Footer  ���!H橜H G`. Balloon TextCJOJQJ^JaJPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎$�┇最� !)O赹齬虲$駓@摪磔�/瓂H*�橊劥�)戅祶鬟粖譛Db俙}"譹蹕擩讞枻肵^�)I`n蘀�紛p)�杵li筕[]�1M<斷绒彥O蠵擊6r�=瘔抸纆b營g吜u崘S賓b嘱€O缽嗕掘肦罝郢櫉反qu 痝嫎Z岸串o~俸lAp發x妏T0�+[}`j纂鹾絲A�帮儲V�2虵蒳朄鰍瀡分�5\|夻蕼汰Nвle瞂�ds趈cs倭惻7琊嵨f坊赅 肉W琊�+唻7爤唁`�陲g� 葮稠J�雷j|唫h(�驞-姷咩� dX�﹊J曝�(钼x$(� �:隶;渌�!� I_蠺到S 1w犍鳢�?E��?勉?ZB为m渼錟/魁煜��?瀪篁�誼Y�'奎鼀5襣&螊/燑鲮蓩�>籊餗丟e鴲艱�眢3Vq%'#q��域娡$�8翚K秊�敉)f檞9:牡�澹 x}r�x墘�渨⒇顁�:\TZaG�*檡8I耲鎎R祈c|X呕�强絀 u3KG駈D1�NIB襰鼆� 眍R曦u楘侹>V�.EL+M2�#'歠嫸i ~橵� l硔u8z�篐� �*�鏄�:�(W�鈽� ~J攘T鴈\O*餿HG絸HY垫�}KN吡P�*菥甩眿�T鸭�9/#辐A7聁Z��$*c?��韖U咤n嗚w�N蝴%幓O�穒鑸4 =3炯N�績)cbJ u�4峦(Tn酸� 7斒_?異鹠-贈皗U逄鰤B�w�襷消╪湐鞘�"Z x娬J躗氺p;嫇熟 劐辿/�<�P;檸,)''K蠶踜5棝騫邛苝N喦8疜軬b耬摨� 鸖撡d洯\17 阷鮝�>ОSR!�枒 3晠K4'+�r蘻Q TT3I辈琉疘vt]K芻猥渤K#趘�5+D�眽厍鄜獱O@%\w槉燺鄋N[跮古9K候崢临q桃g錠炆n R!儁+�篣蕁�;�*&�/H時�蟃邀 �>��>\ 宼Υ=.T摹 �觖S; Z鄜�!ㄠ傏�銹��9gi槾咰ぺ�!�# B鰻,欒;匵=刍,I�2UW�9$l╧嗒捋=Aj挄�;顊朅79鍇s*Y摈�;浱爺[嘙C撣�県f华]o栫{oY=1k�yV骋V惺隐5E8鏥k+譁扑蚛8疴计0X4D)�!!��?*|f縱� u洒《"鴛A谸T_矋��帬q矁6�4)k诂u襐�7� 顃 �'尛%;嬁蟟膦9s�9箈懫�,熵趲-45x鰀娐�8?�菢蟙�/Y|t�� &LIL饾J`琛& �-G硉�/��PK! 褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M �0匃倃oo雍�&輬协�勪5 6?$Q祉 �,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!0軨)���theme/theme/theme1.xmlPK-! 褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� � ���� mmmp� �  s } �  �8�@����€€€�饞��0�( � �養 �S ���� ?���鱆�鳭�鵍�鶭�鸍�������������8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ 榥� xz{}~€�������xz{}~€�����Bj����"rE���wxxz{{}~€����� !"./67ABNOVW`ahjv��wxxz{|}~€����慗�?8﹢���������恌袹xH芐���������剤����^剤`�﨏JOJQJaJo(噃圚c�€劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю€凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛€�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю€劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛€剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚юh 剤����^剤`�﨏JOJQJaJo(噃圚c��h �(剺��(^�(`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h 匄 剺��� ^匄 `剺﨩JQJo(噃圚ю�h 勅 剺��� ^勅 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h 剺剺���^剺`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h 刪剺��h^刪`剺﨩JQJo(噃圚ю�h �8剺��8^�8`剺﨩JQJo(噃圚佛�h �剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h 勜剺���^勜`剺﨩JQJo(噃圚ю慗�?恌袹������������R$�1        盾措        �塻� G`.^42X��#�aM�M7�篻�0i�uG���甪��� V�O2�1�8_�xz�@€�����@��Unknown������������ G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.� �*郈x� �Arial7.� � @�Verdana5.� �.醄`�)�Tahoma9� €Webdings?=� �*郈x� �Courier New;�€WingdingsA���$B�Cambria Math"��鹦h蹋1G蹋1GfT�����Y�����亖r4ww3僎���HP �?����������������������^422!xx� ���>VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten)Donna EichhornCalk  �鄥燆鵒h珣+'迟0�€����  4 @ L Xdlt|�@VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten)Donna EichhornNormalCalk2Microsoft Office Word@@|㏕&>�@愔乎4�@愔乎4����胀諟.摋+,00 hp���� ���� � � Microsoftw ?VERIFICATION FORM FOR REQUIRED ACTIVITIES (May be handwritten) Title ��� ��� !"#$%&���()*+,-.������1�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F牑ㄅ�4�3€1Table�������� �%WordDocument��������4SummaryInformation(����DocumentSummaryInformation8������������'CompObj������������r���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦